医疗保障基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，每一分都应花在治病救人上。虽然长久以来存在的违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为被明显遏制，但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，当前医保基金监管工作面临的形势依然严峻。为了让基金监管网扎得更密更牢，宝山区以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，在常规检查、专项检查、预警检查、飞行检查、“双随机”联合检查等现场检查监管的基础上，坚持对症下药，不断“加法”，实现源头规范、智能精准、行业自律等监管成效，切实筑牢医保基金监管防护线。

“互联网+医保”智控精密

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提高监管质效

面对违法违规问题手段隐蔽形式多样、对象范围广数量多、监管力量薄弱等医保基金监管形势，利用大数据和信息技术是提高医保基金监管效率的重要突破口。宝山区自2020年开始积极推进三类定点机构智能系统安装，包括定点医疗机构智能监管系统、药店人脸识别系统和长护险“长护e安”三级管理平台，同时通过应用市医保智能监管系统“预警监控”“飞行检查”“医保医师”子系统，线上线下同步落实开展三类机构监管工作，利用数字平台赋能，有效提升监管效率以及监管精准度。

长护险居家护理服务大多在失能老人家中进行，隐蔽性较强。护理员在入户服务过程中若存在服务时长不足、空签到、超范围服务、无证上岗等违规违法行为，监管人员上门实地检查具有滞后性且取证困难。宝山区协同第三方技术公司，运用云服务、RFID无感知设备、智能化算法、大数据分析等技术，探索建设的“长护e安”三级智能监管平台，全覆盖所有居家护理机构，实时清晰地还原每一次居家服务，全程精准跟踪闭环管理，通过创新科技增能，突破监管难点。依托“长护e安”监管平台，监管人员可开展视频实时抽查，通过线上视频和线下入户相结合，有效规范护理人员服务行为，有力保障长护险基金的使用安全。

宝山区以科技赋能解决长护险居家护理服务监管难点，以“大数据智慧监管”有力补充“有限人力监管”。自2020年底上线运行以来，“长护e安”平台每日对全区12个街镇的1600余名在岗长护险居家护理人员、日均约1万人次的服务量进行全方位的监督管理，有效提高长护险居家护理服务监管水平，防范和减少长护险基金不合理支付，长护险居家护理服务愈发规范。有数据显示平台使用后，每日异常工单占比率从初期的10％直线降至2.8％左右，当日异常情况及时处理率从48％提升至98％，违规现象发生的频率明显降低。整体服务质量有效提高，受护老人及家属对护理机构和护理员的“非常满意度”不断提高。

“宣传+医保”关口前移

促进源头规范

基金的使用安全关乎广大人民群众的切身利益。今年以来，宝山区将关口前移，持续加强宣传的广度和深度，有效保障医保基金的使用安全。同时坚持宣传教育，组织工作人员持续深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《行政处罚法》等各项医保政策及法律法规，以“学”促能，增强法制意识，切实规范医保工作行为。

宝山区充分发挥宣传职能，聚焦群众关切点，结合年度宣传主题，梳理医保政策法律法规以及典型违法违规使用医保基金案例，印制宣传折页、海报、展板等普法宣传材料。同时，开展主题宣传月活动，通过线上医保知识竞答、自编自导自演普法宣传短视频等形式，提高各类监管对象的政策知晓率、法治意识、责任意识，营造“人人知法、人人守法”的良好氛围。针对外部各类监管对象，邀请市医保监督所不同领域专家，联合区卫健委、市场监管、民政等部门分别组织三类定点机构、街镇事务受理中心工作人员开展警示教育培训，并针对机构存在的不同情况多方位、多角度开展普法培训，在规范医保服务的基础上，强化医保基金使用的“底线”“红线”意识。此外，还邀请医保社会监督员深度参与医保政策普法宣传、执法检查监督等工作。

“信用+医保”分级分类

推动行业自律

2022年12月，上海市医保局印发了《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》，宝山区严格贯彻落实文件精神和工作要求，探索建立区内定点医药机构基金监管信用管理体系，建立健全守信激励和失信惩戒机制，根据信用评价结果通过差异化监管手段开展分类分级管理，并组织医保定点机构签订医保基金监管信用承诺书，引导其诚信服务，发挥信用管理在提升监管效能方面的基础性作用；对年度信用评价等级高的机构，采取合理减少日常监督检查、抽查频次等激励措施；对年度信用评价等级低的机构，加大监督检查力度、提高检查频次、信用联动管理等约束措施，推动机构切实提升内部医保管理服务水平，自觉维护基金安全运行。

（来源：上海宝山）